Человек и механизм. Часть 2.

[fixik_papus]

В первой части мы посмотрели сатирический киножурнал.
Это, конечно, кино; но похожие события происходят и в реальной жизни.
Сравните с парочкой из "фитиля"...

Из заключения экспертной подкомиссии.

В 22.47 легли на курс 36о в точке - 44о 32,5 сев. широты, 37о 48,9 вост. долготы. По радиотелефону связались с ПРДС порта Новороссийск и получили информацию о п/х "Адмирал Нахимов", который прошел буи Пенайской банки, его курсе 160о и о просьбе пропустить его.

В это время на мостик поднялся капитан, которому была доложена обстановка и просьба. Капитан согласился и дал подтверждение п/х "Адмирал Нахимов".

Капитан Ткаченко В.И. встал к САРП (система автоматической радиолокационной прокладки курса) у и начал работу с ним с целью оценки ситуации расхождения с п/х "Адмирал Нахимов". В это время дистанция между судами составляла 7,2 мили.

Сосредоточив свое внимание на работе с САРПом, капитан Ткаченко полностью отключился от визуального контроля развивающейся обстановки, не предпринимал никаких мер, чтобы уступить дорогу п/х "Адмирал Нахимов" заблаговременно.

Вахтенный помощник Зубюк П.А. производил определение места судна и визуальное наблюдение за обстановкой, вел радиотелефонные переговоры с п/х "Адмирал Нахимов" и несколько раз напоминал капитану о режиме работы главного двигателя, готового к маневрам, давая понять, что можно уменьшить скорость движения, чтобы п/х "Адмирал Нахимов" прошел впереди по курсу на безопасном расстоянии.

Однако, продолжая работать только с САРПом, капитан не обращал внимания на информацию вахтенного помощника, не менял скорости и курса. Судно следовало курсом 36о полным ходом со скоростью 11,5 узлов на опасное сближение с п/х "Адмирал Нахимов".

Ну, и результат.

Watch on YouTube

Материал отсюда. За наводку спасибо mik25.

А теперь вернемся на линию формовки конфет с начинкой.

После прошлого инцидента и проведенных мероприятий - все успокоились и расслабились.
И весьма напрасно.

Операторы были полностью уверены, что уж теперь-то все замечательно и можно не переживать.
Про всякие там новые наладочные режимы они были и вовсе не в курсе.
Потому что операторам их включать не положено. Отчет с дополненным мануалом был разослан всем заинтересованным лицам по списку, но операторов в списке том не было.

Тем не менее, у них возникли некоторые сомнения.
Но вот незадача: программист (не я, но рядом, посему тэг "накосячил") поленился и закрыл доступ в сервисное меню целиком. Потому что это ж на целых 15 минут быстрее - запаролить одну кнопочку, вместо кучи настроек.

Однажды после плановых работ - наладчики забыли отключить в настройках вновь сделанный "автономный режим работы" разливочной машины начинки.
При этом - отключается проверка не то что форм без шоколада, а вообще наличия форм :)
И никому об этом не сказали.

Прошло достаточно много времени. И вот как-то из-за очередной моргушки темперирующая машина шоколада вышла из режима. А входит она обратно в режим минут 20.
(почему вылететь из режима достаточно несколько десятков секунд, а обратно - десятки минут - это вопрос хороший и интересный, но другой).
Разливать нетемперированный шоколад можно, но бесполезно (все уедет в брак). Разливочная машина шоколада остановилась.

Описывать еще раз результат удара теми же граблями по тому же лбу смысла нет.
Зато есть смысл сделать выводы.

Первый и главный, и вообще универсальный. Делать нужно "как хорошо", а не "как быстро", "как дешево" или "как просто".
Вся эта экономия перекроется много раз первой же аварийной ситуацией.

Второй: не нужно считать всех операторов идиотами, а себя гением. Это не соответствует истине и не подтверждается практикой :)
Следствие: операторы должны всегда быть в курсе внесенных в оборудование доработок.

Третий: настройки должны быть доступны для просмотра всем, не только наладчикам. Кроме секретных, но таких очень немного.
Больше того: это на благо самим же наладчикам.
Потому что процент проблем, которые можно разрулить удаленно - возрастает. Добежать в цех через санпропускник - это минимум 5-7 минут.
Стало быть, коэффициент готовности растет (вместе с премией, ага).

Четвертый: отключение любой защиты, даже плановое - это само по себе потенциально аварийная ситуация. Об этом должно быть отдельное предупреждение, с квитированием. И желтый фонарь на сигнальной колонне. Вот сирена - это лишнее; я же сам ее и отключу, чтобы над ухом не верещала постоянно.

В данном-конкретном случае придумали и еще одну простую, но надежную блокировку: автономный режим можно включить только на остановленной линии; а запустить линию можно только при выключенной "автономке", как мы говорим.

Я весьма рад, что в комментариях собрался толковый народ, совершенно правильно предположивший место и способ размещения граблей :)
Виртуальную шоколадную медаль получает eddie-blackarch.

Будем надеятся, что теперь грабли если и не убраны, то по крайней мере, лежат зубьями вниз.
Хотя...
Хотя "ошибки в программах неисчерпаемы, как вселенная" (с).

Comments

[lazy-flyer.livejournal.com]

В битве автомата с человеком побеждает человек.
Ибо автомат не обрудован глупостью.

[nepeanois.livejournal.com]

я вот читаю и думаю... а что, про такую фигню как релиз сайкл, тестирование, вообще весь QA процесс там у вас даже и не слыхали?

[optimist-80-l.livejournal.com]

Спасибо и за пост, и за комментарии. Просто приятно почитать умных людей. Сейчас это большая редкость.

[eednew.livejournal.com]

"Нахимов" - это, конечно, исключительный факап, уровня "Титаника". Всё - самым неудачным образом.

[ed-jan-lt.livejournal.com]

"ошибки в программах неисчерпаемы, как вселенная" (с).
Боюсь, этот миф стремительно устаревает. Один из этапов создания программы - тестрование во всех возможных ситуациях. Если раньше это делали руками, то сейчас нанимают кодеров и те пишут автоматические тесты, проверяющие программу на все возможные и невозможные комбинации. Список ошибок отправляется разработчикам программ и у тех нет шансов выпустить программу с ошибкой.